生涯学習

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必須項目は必ずご記入ください。

郵便番号
*必須 半角・ハイフンあり
ご住所*必須
番地、マンション名など*必須
（例：2-172　星城マンション101号室）
氏名
*必須 名字と名前の間に全角スペースを入れてください（例：星城　太郎）
氏名(フリガナ)
*必須 名字と名前の間に全角スペースを入れてください（例：セイジョウ　タロウ）
性別*必須
男性
女性
生年月日
*必須 半角・西暦にて入力。年、月、日の間に必ずハイフンを入れてください。
電話番号
*必須 半角・ハイフンあり（例：012-3456-7890）
E-mail
*必須 半角 入力に誤りがあるとメールが届きません
E-mail（確認用）*必須
申込講座名（1）*必須
申込講座名（2）
申込講座名（3）
4講座以上をご希望される場合は、
別途お申込ください。
初回見学制度（無料）のご利用
する
しない
会員No.
新規でお申込みの方は未記入で結構です。
会員NO.がご不明な方は、
下記ご質問欄にその旨をご記入ください。
大学駐車場のご利用
あり
なし
既に大学駐車場の駐車場券をお持ちの方は
駐車券番号をご入力ください。
アンケート
星城大学のオープンカレッジを、
どこでお知りになられたかを教えてください。
（複数回答可）
アンケートでその他にチェックを
入れた方はこちらに、ご記入ください。
ご質問など